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申 请 人 信 息
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公民
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姓名
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工作单位
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证件名称
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证件号码
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通信地址
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邮政编码
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联系电话
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电子邮箱
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法人/其他组织
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名称
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组织
机构代码
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营业执照信息
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法定
代表人
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联系人
姓名
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联系人电话
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联系人
电子邮箱
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所 需 信 息 情 况
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所需信息的内容描述（名称、文号或其他特征描述）
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所需信息的用途
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获取信息的方式
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□ 邮寄 □快递 □电子邮件 □传真
□自行领取/当场阅读、抄录 □也可接受其他方式
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承诺
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申请人提供填信息真实有效
申请人（签名或盖章）： 申请时间： 年 月 日
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经办人
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回执编号
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说明：1.本表适用于公民、法人或者其他组织按规定向学校提出的申请行为。
2. 公民个人申请免除收费的，请提供相应证明。
3．“经办人”和“回执编号”项由工作人员填写。
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